| 1 |
Nama lembaga |
- |
Wajib |
| 2 |
Nama kelurahan |
- |
Wajib |
| 3 |
Nama Lingkungan |
- |
Wajib |
| 4 |
Alamat Lengkap |
- |
Wajib |
| 5 |
Nama Narahubung / Contact Person |
Nama Penanggung Jawab Yang Bisa Dihubungi Untuk Proses Pendaftaran |
Wajib |
| 6 |
No Telp Narahubung / Contact Person |
No Telpon Penanggung Jawab Yang Bisa Dihubungi Untuk Proses Pendaftaran |
Wajib |
| 7 |
No Telp Narahubung / Contact Person |
No Telpon Penanggung Jawab Yang Bisa Dihubungi Untuk Proses Pendaftaran |
Wajib |
| 8 |
No Whatsapp Narahubung / Contact Person |
No Whatsapp Penanggung Jawab Yang Bisa Dihubungi Untuk Proses Pendaftaran |
Opsional |
| 9 |
Email Narahubung / Contact Person |
Alamat Email Penanggung Jawab Yang Bisa Dihubungi Untuk Proses Pendaftaran |
Wajib |